FICHA DE ADESÃO E FILIAÇÃO DE CONSELHEIROS E EX-CONSELHEIROS
Vem por meio deste requerer a minha filiação junto da Associação de Conselheiros Tutelares do Estado de Mato Grosso – UNIFICAR, oportunidade em que declaro minha aquiescência e adesão aos termos do Estatuto Social que me foi confiado e das observações abaixo, declarando outrossim serem verdadeiras as afirmações que passo a fazer:
DADOS CADASTRAIS:
Nome Completo do Conselheiro (a) Ex-Conselheiro (a) Tutelar:
____________________________________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento:________/_______/________ Natural de:__________________________________________UF:_____________________
RG nº_________________________________________ Órgão Emissor: ______________ UF:_________ CPF:_______________________
Sexo: ________________________________________ Estado Civil:________________________________________________________
Endereço:______________________________________________Nº_____________Bairro:______________________________________ Cidade:___________________________________________________________Cep:______________________________________________
Telefone:__________________________ Fax: _________________________Celular:___________________________________________
E-mail:___________________________MSN: ______________________________________________________
Escolaridade:
( ) Ensino Fundamental incompleto ( ) Ensino fundamental completo
( ) Ensino Médio incompleto ( ) Ensino Médio Completo
( ) Ensino Superior incompleto ( ) Ensino Superior Completo
( ) Pós-Graduação/ Mestrado / Doutorado.
Conselheiro Tutelar de:
( ) 1º Mandato ( ) 2º Mandato ( ) Mais de 2 Mandatos ( ) Ex-Cons. Tutelar
Tempo de Experiência na Área da Criança e Adolescente
( ) Menos de 1º ano ( ) De 1 a 3 anos ( ) De 3 a 5 anos
( ) De 5 a 10 anos ( ) Mais de 10 anos.
De Quantos Encontros, Seminários, Cursos e Eventos já participou? ____________________
O Conselho Tutelar do seu Município Tem:
( ) Carro Próprio ( ) Sede Própria ( ) Telefone Próprio
( ) Aparelho de Fax ( ) Computador ( ) Internet
( ) SIPIA ( ) Impressora ( ) Cadeiras, Mesas, Escrivaninhas
Outros bens ou serviços:__________________________________________________________________________________________
Qual o Valor da sua remuneração mensal pelo exercício da sua Função de Conselheiro Tutelar no seu Município R$:_______________________________________________________________________________________________________________
Você Tem Direito à:
( ) Férias ( ) 13º Salário ( ) INSS ( ) Plano de Saúde ( ) outros
Endereço do Conselho Tutelar: ________________________________________________________________ Nº____________
Bairro: ____________________________________________ Cep: _______________ Cidade:____________________________________________
Telefone: _________________________________________Fax: ______________________________________________________________
E-mail: ______________________________ ___________MSN:______________________________________________________________
Já existe Lei Municipal de Regulamentação da Função Pública de Conselheiro Tutelar:
SIM ( ) NÃO ( ).
Qual o Número da Lei:_____________________________________________________________________________________________
Qual a Data de Fundação do Conselho Tutelar no Município:_________________/________________/_____________________
OBS: A TAXA DE CONTRIBUIÇÃO MENSAL DO ASSOCIADO É DE 1% (Um por cento) do Salário do Respectivo Conselheiro no exercício do seu Mandato que irá ocorrer através de débito em conta autorizado.
AO PREENCHER COMPLETAMENTE ESTA FICHA VOCÊ PODERÁ ENVIAR A MESMA PARA E- MAIL – leu_zasantos@hotmail.com posteriormente imprimi-la e assiná-la juntamente com a autorização anexa para o endereço:________________________________________________
Assinatura do Conselheiro Tutelar ou (Ex)
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Assinatura do Presidente da Associação
Para o 3º Conselho Tutelar de Cuiaba, Av: Brasil SNº Praça Cultural CPAII, MORADA DA SERRA CUIABÁ MT
